30 декабря 2017

Психопатологические проблемы ВИЧ-инфицированных людей

Аллергология, иммунология

У человека на развитие и течение болезни большое влияние оказывает психогенный фактор. Во всех стадиях ВИЧ-инфекции возможно развитие реактивных невротических и психотических состояний. Поскольку проблема СПИДа получила в наше время большой общественный резонанс, а основное направление, санитарно-просветительная работа, усиленно подчеркивает опасность и тяжесть болезни, широкое ее распространение, что способствует формированию фобических синдромов, то возникновение реактивных невротических и психотических состояний возможно даже в период инкубации болезни, например, после случайной половой связи.

Реакция на произошедшее инфицирование или болезнь может быть различной - от адаптивного варианта до выраженного патологического, в формировании которых принимают участие многие факторы, в том числе

• преморбидные свойства личности,
• конкретная ситуация,
• степень информированности больного о сущности болезни,
• поведение и отношение медицинских работников и лиц из ближайшего окружения "больного,
• а также сами проявления болезни.

Следует также учитывать, что в позднем периоде болезни реакция на болезнь формируется при наличии органического повреждения мозга и может быть в связи с этим атипична.

Реактивные состояния проявляются чаще всего симптомами тревоги и депрессии, нередко с суицидальными идеями, наблюдаются выраженная ипохондрия, кратковременные реактивные психозы, паранойя, шизофреноподобный психоз. Тревога часто сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысходности и гнева, направленного нередко на врачей.

Весьма характерны для инфицированных и больных обсессивно-компульсивные расстройства. Они могут возникать самостоятельно как реакция на сообщение об инфицировании или на болезнь, или быть вторичными после появления депрессии. В таких случаях больные занимаются многочасовыми обследованиями своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен; переживания больных заключаются в постоянных мыслях о смерти, самом процессе умирания, навязчивых воспоминаниях о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение, опасений возможности случайного заражения родственников или близких бытовым путем.

При ВИЧ-инфекции описаны сложные психопатологические синдромы, которые могут иметь длительное многомесячное течение и предшествовать органическому поражению мозга и деменции. Симптоматика таких синдромов весьма разнообразна и включает

• бредовое мышление,
• галлюцинации,
• параноидную подозрительность,
• идеи собственной переоценки,
• асоциальность,
• уплощение аффекта.

Подобные психопатологические синдромы в ряде случаев требуют дифференциальной диагностики с эндогенными заболеваниями - шизофреноподобными психозами, острыми параноидными психозами, паранойей, депрессивными психозами, а также стойкими гипоманиакальными и маниакальными состояниями.

Важной психологической проблемой, с которой приходится сталкиваться ВИЧ-инфицированным лицам, является социальная изоляция. Больных часто увольняют с работы, от них отказываются родственники и друзья, распадаются семьи, больные начинают чувствовать себя "париями современного общества". Особенно тяжело страдают дети, которых в ряде случаев исключают из школы, лишают возможности посещать детский сад и общаться о другими детьми. В ряде случаев даже в больничных условиях больные ощущают наличие "стены" между ними и медицинским персоналом. Известны случаи убийства больных СПИДом.

В последнее время в значительном числе стали наблюдаться больные, страдающие невротическими состояниями с навязчивым страхом заболеть СПИДом - со "спидофобией". Чаще такие состояния наблюдаются у лиц, относящихся к группам риска по СПИДу, но в ряде случаев спидофобия наблюдалась у лиц, не имевших никакой реальной возможности заразиться СПИДом; спидофобия трудно поддается коррекции.
V.Vitaletty с соавт. описали аСПИД-тревожный синдром у гомосексуалистов, включающий три основных симптома:

1. навязчивые мысли о возможности заболеть СПИДом,
2. страх смерти,
3. внутриличностный конфликт в связи с гомосексуальностью.

Во всех стадиях ВИЧ-инфекции, также как и при других инфекционных заболеваниях, возможно развитие неспецифического астенического или астено-вегетативного синдрома.

При изучении психологического статуса ВИЧ-инфицированных в нашей стране (Покровский В.В., Беляева В.В., 1994, Беляева В.В., 1999) показано, что наибольшая выраженность психоэмоциональных реакций наблюдалась у больных с впервые установленной ВИЧ-инфекцией, а также при прогрессировании болезни.

Авторы считают необходимым консультирование, использование методики профилактики суицидального поведения. При этом психофармакология, по мнению авторов, имеет вспомогательный характер. Из препаратов авторы использовали триптизол в минимальных дозах (20 мг), а также транквилизаторы с преимущественно тормозным компонентом действия:

• феназепам 1,0-1,5 мг/сутки,
• нозепам доЗОмг/сутки,
• интразепам 5-10мг/ночь.

Одним из антидепрессантов является препарат Триттико, активно действующим началом которого является тразодон. Тразодон показан при депрессивных синдромах, вызывая быстрое снятие тревоги, улучшая общие соматические симптомы, настроение и психомоторику. Триттико принимается в виде однократной дозы 75-150 мг перед сном.

В.В.Беляева (1999) выделяет три критических периода психической адаптации пациентов.

1. Первый критический период, адаптационный период, - при обнаружении серопозитивности, обусловленный психической травмой. На этом этапе выявляются психоэмоциональные реакции с деструктивным поведением при нередко соматическом благополучии.
2. Во второй критический период возникают глубокие формы психической дезадаптации.
3. Третий период нарушений психической адаптации возникает в терминальной стадии, когда возможна церебральная недостаточность органического генеза.

Автором разработана комплексная система консультирования, позволяющая решать проблемы психической адаптации.

В.В.Беляева и соавт. (1999) описывают 5 случаев необратимых психических расстройств (деменции) у больных с обусловленным ВИЧ-инфекцией иммунодефицитом (4,3% из 115 больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа). У всех был подтвержден диагноз манифестной цитомегаловирусной инфекции, высокой концентрацией ДНК цитомегаловируса в крови обнаружением ДНК цитомегаловирусных клеток в биоптатах.
Клинически у пациентов отмечались:

• бездеятельность,
• странности поведения,
• резкие нарушения памяти,
• нарушения речи,
• способности к чтению,
• появлялись общемозговые симптомы - головные боли, слабовыраженный менингеальный синдром, нистагм, невропатия глазодвигательного нерва.

У всех больных наблюдалась лихорадка, за несколько дней до смерти развивалась спутанность сознания, переходящая в кому.

При патологоанатомическом исследовании был выявлен некротический процесс с образованием очагов деструкции в стенках желудочков, перивентрикулярной зоне, подкорковых структурах.

David Coop (семинары CARP, 1999), характеризуя психоэмоциональные расстройства при ВИЧ-инфекции, выделяет выраженные депрессии, которые характеризуются совокупностью признаков:

• длительное угнетенное состояние;
• утрата чувства удовольствия;
• стыд, вина, самобичевание;
• суицидные попытки /мысли;
• нарушение аппетита и либидо;
• нарушение познавательных способностей;
• задержка психомоторики или возбуждение.

Факторами риска развития депрессии являются случаи депрессии в семье, отсутствие социальной поддержки, прогрессирование ВИЧ-инфекции. Частота депрессии увеличивается при прогрессировании ВИЧ-инфекции за 18 месяцев до диагноза СПИДа-15%, за 6 месяцев до диагноза СПИДа-34%, через 6 месяцев после диагноза СПИД - 43% (Halman, 1998).

При этом возможны суицидные попытки, факторами риска которых являются: выраженная депрессия, дискриминация, злоупотребление алкоголем. Для лечения депрессии рекомендуется психотренинг, психотерапия, психофармакотерапия.

David Coop выделяет также факторы, которые могут способствовать плохой адаптации пациента к своему ВИЧ-статусу:

• нежелание рассказывать о своем ВИЧ-статусе кому-либо из друзей или близких;
• реальные или предполагаемые ограничения доступа к социальной помощи;
• отказ от ранее существовавших отношений и активности;
• обостренное чувство стигмы у пациента и/или его семьи;
• реальное или предполагаемое отторжение / дискриминация со стороны семьи, друзей, сообщества;
• поведение, характеризующееся высокой степенью риска (например, проституция);
• большие финансовые проблемы;
• потеря жилья или неадекватная поддержка / уровень обслуживания, не соответствующие стадии болезни;
• очень плохое или неправильное понимание рискового поведения, этиологии и развития ВИЧ-инфекции, а также значения предлагаемого лечения;
• наличие множества нерешенных проблем, в частности, сексуальной ориентации / образа жизни (например, внутренняя гомофобия);
• неспособность решать жизненные проблемы в прошлом (например, смерть близких, изменения места работы, переезды, расставания с близкими людьми и т.п.).;
• большие утраты в прошлом, многочисленные потери (например, смерть любимого человека, родителей, детей);
• высокий "биологический эмоциональный порог";
• принадлежность к этническим меньшинствам, которые могут осуждать гомосексуализм или другие модели поведения, связанные с высоким риском заражения ВИЧ, атакже языковой барьер при поиске лечения;
• отрицание ВИЧ-статуса, препятствующее получению лечения.

David Coop выделяет факторы, которые могут способствовать плохой адаптации пациента и членов его семьи к процессу умирания и смерти:

• отсутствие необходимой информации у больного и членов его семьи (течение болезни, прогноз) или концентрация всего внимания на других аспектах болезни, или эмоциональная закрытость;
• отсутствие инициирования эмоциональной/социальной поддержки;
• неспособность пациента и членов его семьи подготовиться к печальным Событиям ("живем сегодняшним днем");
• отсутствие "предварительного оплакивания" или "репетиции смерти" - другими словами, если эти вопросы не обсуждаются пациентом и членами его семьи, тo и не представляется возможным излить заранее хотя бы часть будущего горя;
• интенсивные дискуссии о характере лечения больного и ухода за ним между членами семьи пациента или между ними и самим больным.

При этом David Coop рекомендует следующие мероприятия:

• информация, осуществляемая медицинскими учреждениями, общественными организациями, информационными центрами, "горячими линиями", отдельными медицинскими работниками;
• учебные группы психологической помощи;
• группы психотерапии, руководимые психологами, клиническими социальными работниками, психиатрами или опытными медсестрами;
• индивидуальное, парное, семейное консультирование, проводимое названными выше специалистами, имеющими специальную подготовку;
• группы консультации и поддержки, организованные в сообществах и руководимые подготовленными добровольцами из представителей самих этих Пораженных / вовлеченных в эпидемию сообществ;
• консультирование по финансовым вопросам, проводимое подготовленным финансистом, хорошо знающим правительственные программы оказания социальной помощи;
• консультирование по вопросам наркомании, проводимое профессионалами, имеющими опыт работы и специальную подготовку по вопросам борьбы с наркоманией и алкоголизмом;
• группы консультации и поддержки, организованные в этнических группах населения или для женщин; эти службы должны удовлетворять потребности этнических меньшинств и женщин; в их составе могут быть переводчики, должны быть изданы санитарно-просветительные материалы народном языке;
• юридическая помощь; программы должны дать предварительные юридические советы по проблеме ВИЧ/СПИДа (жилье, работа, страховка);
• помощь на дому - сестринский уход, уборка жилья, приготовление пищи, оказание медицинских услуг больному в домашних условиях;
• финансовая помощь; государственные и общественные программы оплаты лекарств и повседневных расходов; оказание длительной финансовой поддержки в случае наступления инвалидности;
• доставка продуктов питания; общественные организации добровольцев доставляют горячую пищу тяжелым больным и инвалидам на дом с оплатой продуктов питания по себестоимости;
• доставка лекарств на дом;
• кратковременное пребывание в больнице или хосписе для того, чтобы те, кто постоянно ухаживает за больным, могли немного отдохнуть;
• дома поддержки -дома, занимаемые группой людей, которые помогают тем больным, кто не может справляться с болезнью в одиночку, но кому еще не требуется постоянное пребывание в больнице;
• бригады для проведения паллиативного лечения.

Весьма существенное значение имеет психотерапевтическая поддержка инфицированных ВИЧ и больных СПИДом, осознание ими активной роли в борьбе за свои права работать, получать необходимую медикаментозную терапию, как индивидуально, так и в сообществах (W.Flanagan, семинары CARP, 1999). Большой интерес для психотерапевтической поддержки больных имеет характер взаимоотношений врача и пациента.
Эффективную клиническую беседу при заболевании ВИЧ-инфекцией/ СПИДом описывают David Coop и Irving Salit, семинары CARP, 1999)

Общение, ориентированное на больного, влияет на его здоровье, так как:

• Обеспечивается более точная запись истории болезни;
• Меньше неправильно поставленных врачом диагнозов;
• Увеличивается самораскрытие больного;
• Увеличивается доверие к врачу/лицу, осуществляющему медицинский уход;
• Увеличивается понимание больным диагноза и лечения;
• Возрастает согласие больного и врача относительно природы основных существующих проблем;
• Увеличивается согласованность / соблюдение плана лечения. Ключевые компоненты подхода, ориентированного на больного:
• Понимание заболевания пациента и опыта болезни из их субъективной перспективы путём использования открытых вопросов и внимание к вербальному/ невербальному поведению и эмоциональной реакции/ сознанию больного.
• Понимание "всего человека" путём изучения истории жизни, вопросов личности и развития, в котором отмечаются существующие проблемы.
• Отыскание "точек соприкосновения" с пациентом относительно темы беседы, целей лечения, и роли врача и пациента в плане осуществления помощи.

Общая структура направленной на пациента беседы:

Определить проблемы

Шаг 1

-Исследовать восприятие пациентов и понимание диагноза, и воздействия, которое оно имело на отношения, как познавательные, так и эмоциональные.

Шаг II

-Просмотреть ожидания пациента относительно ухода.
-Установить цели и приоритеты

Шаг III

-Определите и согласуйте цели и приоритеты, гарантирующие соответствующее медицинское обслуживание.
-Роли врача и больного в осуществлении лечения.

Шаг IV

-Определите роли и врача и пациента и определите, кто за что будет отвечать при проведении лечения.

Методика проведения беседы/ методы:
• Отражение чувства
• Пересказывание
• Подведение итогов
• Постановка открытых вопросов
• Применение модели принятия решения, основанной на проблеме
• Когнитивная переоценка

Отразить чувство означает точно заново сформулировать чувства, выраженные неявно или явно путём общения с больным. Оно касается, прежде всего, процесса сопереживания, идентификации чувств, затем формулирования реакции для "отражения" назад пациенту. Фразы обратной связи обычно включают фразы типа:

" Кажется, вы чувствуете"
" Я ощущаю, что вы чувствуете"
" Чувство, стоящее за всем этим, оказывается одним из "

Перефразирование (пересказ) включает сообщение обратно пациентусути того, что он сказал. Оно скорее включает отражение познавательной (когнитивной) стороны, а не чувственной.

Пациент:

"Мне не нравится, что я должен бросить курить, потому что это плохо для моей иммунной системы. В конце концов, я курил две пачки в день в течение 20 лет, и я не знаю, как я когда-либо смогу бросить курить".

Врач:

Реакция (Перефразирование, передача содержания): "Вы не уверены, что вы можете отказаться от такой закоренелой привычки"
(Отражение чувства)
"Вы кажетесь взволнованным оттого, что вы не способны отказаться от сигарет".

Перефразирование, подобно отражению чувства, требует, чтобы мы определяли и идентифицировали то, что было сообщено и затем вновь заявляли, это поддерживает пациента; помогает пациенту распознать, что было упомянуто, получить информацию относительно точности нашего восприятия; сосредоточить внимание пациента и дать направление будущей связи; и дать возможность исправлять любое непонимание.

Суммирование задач, чтобы помочь больному собраться с мыслями с помощью воспоминания основного содержания своего общения за определённый период времени. Главная тема, критические элементы и важные моменты связываются, чтобы помочь больному яснее понять ситуацию. Суммирование задач может также использоваться, чтобы показать, что мы уделяем пристальное внимание получению обратной связи от больного, чтобы поддерживать дальнейшую дискуссию по этой теме и чтобы закрыть конкретную тему обсуждения или завершить беседу.
Открытые вопросы дают лучшую возможность общения, чем закрытые вопросы. Это происходит потому, что они более открыто приглашают к разговору и не ограничивают больного в его ответах.

Применение модели принятия решения, которая строится на проблемной основе, означает разделение каждой проблемы на компоненты и постановку контролируемых целей лечения больного, у которого имеются эти проблемы.