22 декабря 2011

Особенности питания пациентов старших возрастных групп

Терапия

Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва

Пациенты старших возрастных групп обладают определенными структурно-функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта. В силу этого, а также вследствие полиморбидности и полипрагмазии, нарушается всасывание и обмен питательных веществ, в том числе витаминов и минералов. Поэтому в рационе пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей должны присутствовать белки, жиры и углеводы в оптимальных для старшего возраста соотношениях, а также микронутриенты с учетом взаимодействия их с уже принимаемыми препаратами и между собой.

Введение. Проблема старения населения обоснованно привлекает внимание научной общественности. Сегодня удельный вес пожилых людей в общей численности населения в развитых странах уже превысил 20%, а к 2050 году поднимется до 32% [41]. Кроме того, в последние годы число людей в возрасте 75 лет и старше увеличилось в 2,6 раза, а число людей в возрасте 85 лет и старше - более чем в 3 раза, т.е. происходит процесс старения в рамках самой старости [24].

В поддержании нормального физиологического состояния и работоспособности у лиц старшего возраста важная роль принадлежит правильному питанию. По статистическим данным, около 75% пожилых людей имеют те или иные нарушения в питании: около 20% – переедают, а 60% – питаются нерационально. При построении пищевых рационов для лиц пожилого возраста необходима адаптация химического состава и физико-химических свойств пищевых веществ к физиологическим особенностям организма людей этой возрастной группы. Питание пожилых людей должно быть не только полноценным, но и сбалансированным, с учетом прежде всего возрастных особенностей организма.

Особенности желудочно-кишечного тракта у пациентов старших возрастных групп. По мере старения организма возникает целый ряд функциональных и морфологический изменений в организме, которые непосредственным образом влияют на процессы усвоения и переваривания пищи.

Желудок у пациентов старших возрастных групп укорочен, имеет более низкое расположение, чем у лиц молодого возраста. Во всех слоях его отмечается постепенное изнашивание эластических волокон, нарастает разрозненность и зигзагообразность хода пучков гладкомышечных клеток, фрагментация их прослойками соединительной ткани. Мускулатура желудка теряет свою сократительную способность, подвергается жировому перерождению, вплоть до восковидного состояния, гомогенизации и образованию вакуолей. Все это сказывается на замедлении прохождения перистальтических волн, уменьшения амплитуды сокращений. Слизистая оболочка атрофируется, складчатость ее слабовыражена, иногда вообще отсутствует. Наряду с атрофией нередко наблюдается кишечная метаплазия. Засчет прогрессивного уменьшения обкладочных клеток снижается выделение соляной кислоты. Уменьшается также количество эндокринных клеток, в основном, в теле желудка [31].

Общая длина тонкого кишечника в старости несколько возрастает, его стенки атрофически изменяются. В связи с увеличением длины брыжейки происходит некоторое опущение петель тонкой кишки, также имеет место прогрессирующая атрофия мышечного слоя кишечника. Соответствующая сеть волокон становится крупнопетлистой, слабой. Происходит снижение величины давления, замедление перистальтики. Уменьшается толщина слизистой оболочки в пределах тонкой кишки, снижение высоты ворсинок, образование «полей гладкости» [31].

У лиц пожилого и старческого возраста отделы толстого кишечника расширены, моторика петель ослаблена. Сеть мышечных волокон преобразуется в крупнопетлистую, мышечные элементы местами исчезают. Толстокишечные железы подвергаются инволютивным преобразованиям [31].

С увеличением возраста происходит уменьшение массы печени и размеров ее долей, уменьшается количество синусоидов на единицу площади дольки. Часть синусоидов спадается, уменьшается площадь соприкосновения печеночных клеток с синусоидами. Происходит снижение печеночного кровотока, нередко встречается портальный фиброз, перипортальная воспалительная инфильтрация. Эндоплазматическая ретикулярная сеть расширена, констатирована ее везикулярная трансформация. Отмечено увеличение числа ядрышек в печени, вакуолизация гепатоцитов, возникновение гигантских полиплоидных клеток [31].

С возрастом уменьшается масса поджелудочной железы, а также массовая доля железистой ткани в ней. Явления атрофии сопровождаются заместительным разрастанием жировой ткани, частичным запустением системы выводных протоков. Это нарушает контуры панкреатических сегментов. Уменьшается интенсивность экструзии ряда гормонов поджелудочной железы и снижается активность других [31].

Таким образом, процесс пищеварения у пациентов старших возрастнызх групп характеризуется замедлением перистальтики, снижением выработки соляной кислоты и протеолитической активности ферментов поджелудочной железы, ухудшением всасывания питательных веществ и их транспортировки. Засчет изменений, происходящих в печени, нарушается метаболизм компонентов пищи.

Составление сбалансированного рациона для пациентов старшего возраста. В пищевом рационе пожилого человека рекомендуемое соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:0,9:3,5 (для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом, рекомендуется соотношение 1:1,1:4,1) (диаграммы 1,2).

Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе пациентов среднего возраста

Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе пациентов старших возрастных групп

Для лиц пожилого и старческого возраста наиболее рационально четырёхразовое питание. Рекомендуемая калорийность пищи составляет 1900-2000 ккал для женщин старше 60 лет и 2000-3000 ккал для мужчин того же возраста. Калорийность первого завтрака должна составлять 25% суточного рациона, второго – 15%, обеда – 40-45% и ужина (не позже чем за 2 ч до сна) – 15-20% (диаграмма 3).

Рекомендуемая калорийность принимаемой пищи в процентах от калорийности суточного рациона

Также в таб.1 показано рекомендуемое суточное потребление энергии белков, жиров и углеводов для пожилых и старых людей [3].

Пищевой дефицит витаминов и минералов. В России лица пожилого и старческого возраста испытывают хронический дефицит микронутриентов (витаминов и минералов) в силу экономических причин и традиций питания. Зимний рацион питания, состоящий преимущественно из рафинированных продуктов, практически полностью лишен витаминов.

 Длительный и глубокий дефицит витаминов и минеральных элементов ведет снижению качества жизни и может явиться причиной развития тяжелых заболеваний. Массовые обследования, регулярно проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания Российской Академии медицинских наук, свидетельствуют о широком распространении скрытых форм витаминной недостаточности, так называемых гиповитаминозов. [25, 29].

Модель пищевого дефицита витаминов и минеральных элементов включает 4 фазы:

1. Первоначальный недостаток, характеризующийся изменением только в метаболизме элемента в ответ на субоптимальный уровень потребления и обладающий способностью саморегулирования.

2. Компенсированная метаболическая фаза характеризуется изменением максимально чувствительных биохимических функций и лабильных источников элементов; наблюдаемые метаболические сдвиги могут быть компенсированы другими системами.

3. Декомпенсированная метаболическая фаза характеризуется появлением значимых дефектов, жизненно важных для здоровья. Эта фаза может включать метаболические, иммунологические изменения без выраженных клинических симптомов.

Между тем у пациентов старших возрастных групп уже имеется значительное количество хронических заболеваний, нередко отягощающих течение друг друга и ухудшающих прогноз жизни. Индекс полиморбидности у пациентов старше 60 лет составляет от 3 до 5 единиц по данным различных авторов (см.диаграмму 4) [12, 22]. Недостаток поступления микронутриентов с пищей способен усугубить течение уже имеющихся заболеваний и провоцировать развитие новых.

Индекс полиморбидности и индекс «число заболеваний/один больной»

Полиморбидности, характерной для лиц старших возрастных групп, сопутствует полипрагмазия. Некоторые лекарственные препараты взаимодействуют с витаминами и минеральными элементами, нарушая их всасывание, утилизацию либо повышая их экскрецию. Взаимодействие витаминов и лекарственных препаратов представлено в таб.2 [2, 30].

Лекарственные средства	Взаимодействие с витамином или минералом	Характер взаимодействия
Ацетилсалициловая кислота	Витамин В9	Нарушает утилизацию фолата
	Витамин С	Прием больших доз аспирина ведет к усиленному выделению витамина С почками и потери его с мочой
	Цинк	Вымывает цинк из организма
Спиртосодержащие препараты	Витамин В1	Препятствуют нормальному всасыванию
	Витамин В9	Нарушают всасывание витамина В9
Пеницилламин, купримин и др. комплексообразующие соединения	Витамин В6	Связывают и инактивируют витамин В6
Кортикостероидные гормоны (гидрокотизон и пр.)	Витамин В6	Способствуют вымыванию витамина В6
Преднизолон (глюкокортикостероид)	Кальций	Повышенное выведение кальция
Антигипер-лилипидемические средства, антиметаболиты	Витамин В9	Нарушают всасывание витамина В9
Метформин	Витамин В12	Приводит к нарушению всасывания
Ксеникал, холестрамин, гастал	Витамины A, D, E, К и бета-каротин	Снижают и замедляют абсорбцию витаминов
Антациды	Железо	Понижает эффективность связывания железа
	Витамин В1	Снижают уровень витамина В1 в организме
Антибиотики	Витамин В5, К и Н	Нарушают эндогенный синтез витаминов
	Витамин В1	Снижают уровень витамина В1 в организме
Хлорамфеникол	Витамин В9, В12, железо	Понижает эффективность витаминов и железа
	Витамин В6	Усиливает выделение витамина В6
Эритромицин	Витамины В2, В6, В3(РР).	Усиление выделения витаминов
	Са, Mg, Фолиевая к-та, В6, В12	Снижает усвоение/активность микронутриентов
Тетрациклин	Витамин В9	Понижает эффективность витамина В9
	Витамины: К, С, В2, В9, РР. Минералы: К, Mg, Fe, Zn	Усиление выделения витаминов и минералов
Неомицин	Витамин А	Мешает усвоению витамина А
Транквилизаторы триоксазинового ряда	Витамин В2	Подавляют утилизацию витамина В2, нарушая синтез его коферментной формы
Сульфаниламидные препараты	Витамин В5, К и Н	Нарушают эндогенный синтез витаминов
	Витамин В1	Препятствует нормальному всасыванию витамина
	Витамин В9	Нарушает всасывание витамина В9
Непрямые антикоагулянты	Витамин К	Понижают эффективность друг друга
Препараты леводопы	Витамин В6	Ускоряет превращение леводопы в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер
Сердечные гликозиды	В1	Усиливает терапевтический эффект

На диаграмме 5 показана динамика суточной потребности в некоторых витаминах по мере увеличения возраста.

Рекомендуемое суточное потребление некоторых витаминов для лиц среднего возраста и пациентов старших возрастных групп

Видно, что потребность в витаминах В1, В2, В6, РР и D с увеличением возраста несколько снижается, а потребность в витаминах А и В12 возрастает.

Физиологические функции витаминов и минералов. Несмотря на небольшое содержание в тканях организма, витамины и минеральные элементы оказывают существенное влияние на течение различных физиологических процессов. Так, дефицит цинка, кальция и магния ассоциирован с развитием артериальной гипертензии, а дефицит меди, марганца, кобальта и железа – с развитием ИБС [5, 9, 15, 16, 21]. При увеличении поступления указанных элементов с пищей отмечается снижение артериального давления, уменьшение болевого синдрома при ИБС, сердцебиения, одышки, улучшение показателей ЭКГ, сократительной функции миокарда [19].

По мнению ряда исследователей, чаще всего и больше всего пациентам старших возрастных групп не хватает витамина С, в то время как потребность организма в нем почти в 3 раза выше, чем у лиц среднего возраста. Аскорбиновая кислота участвует в синтезе коллагена, иммуномодуляции, детоксикации в гепатоцитах, обладает мощными антиоксидантными свойствами, необходима для нормального осуществления репаративных процессов и защитных свойств легочного сурфактанта [23, 40, 56]. Витамин С в гипер- и мегадозах оказывает противоопухолевое действие [40], поддерживает ресурс рН желудочного сока [8, 57] и предотвращает инфицирование Helicobacter pilori [4], что является особенно актуальным у пациентов пожилого возраста в связи с нарушением секреторной функции желудка.

Дефицит витаминов-антиоксидантов - аскорбиновой кислоты, токоферолов и каротиноидов является одним из факторов, усугубляющих риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. К витаминам, тормозящим развитие атеросклеротического процесса могут быть отнесены холин, инозит, витамин В12 и фолиевая кислота. Выраженными липотропными свойствами обладает и витамин В6 (пиридоксин), пантотеновая кислота, α-токоферол, а также полиненасыщенные жирные кислоты.

Возрастные особенности желудочно-кишечного тракта являются причиной наблюдаемой у пациентов старшего возраста недостаточности витаминов группы В - В2, В6, В12, и витамина РР, что способствует снижению активности многих ферментных систем организма и развитию обменных нарушений. Так, витамины В3 и В6 являются функциональными компонентами фермен¬тов, участвующих в высвобождении энергии из пищи.

 Потребность в витамине В2 у пожилых людей значительно ниже, чем у молодых, но всасываемость его настолько падает с возрастом, что для компенсации дефицита приходится увеличивать рекомендуемые дозы приема витамина В2 [6, 35].

Дериват витамина В1 – бенфотиамин – используется в лечении такой распространенной патологии, как периферическая нейропатия, которая развивается у больных с диабетом, алкоголизмом, онкопатологией [34]. При полинейропатии оправдано также применение других микронутриентов – пиридоксина, витамина Е, В12, фолатов, биотина, α-липоевой кислоты, глутатиона, ω-3 жирных кислот, препаратов Zn, Mg [47]. Тиамин обладает противоболевым эффектом у геронтологических больных с болевым синдромом различной этиологии [43]. Предупреждение гиповитаминоза В1 осуществляется путём обогащения пищи физиологическими дозами тиамина (1,2–2,5 мг/сут, в зависимости от энерготрат) [27].

В пожилом возрасте увеличивается распространённость дефицита витамина В12. При сочетанном дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты возрастает вероятность развития атеросклероза, венозного тромбоза и злокачественной патологии [57]. Повышенное потребление фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 снижает риск развития рака молочной железы [57].

Минеральные элементы, несмотря на малое содержание в тканях организма, участвуют в фундаментальных механизмах жизнеобеспечения. Например, железосодержащие биомолекулы участвуют в транспорте электронов, тканевом дыхании, формируют активные центров окислительно-восстановительных ферментов [33, 48, 59].

Цинк участвует в различных метаболических процессах, является мощным антиоксидантом: препятствует всасыванию прооксидантных микроэлементов, тормозит свободнорадикальное окисление, является кофактором в процессе стабилизации клеточных мембран, поврежденных перекисным окислением липидов [16, 26]. Употребление онкологическими больными продуктов, богатых цинком, усугубляет течение опухолевого процесса, тогда как добавление цинка в диету здоровым людям потенцирует резистентность к опухолям [13, 14, 20, 26].

Медь участвует в биохимических процессах как составная часть электронпереносящих белков; участвует в метаболизме жирных кислот, синтезе соединительной ткани, в тканевом дыхании, кроветворении, играет роль в передаче нервного импульса, входит в состав гормонов (адреналина, норадреналина) [11, 37, 51].

Кальций принимает участие в метаболических процессах, активируя специфические кальций-связывающие белки. Основная функция кальция заключается в передаче регуляторных сигналов. По мнению ряда авторов, внутриклеточные кальциевые колебательные контуры координируют гомеостаз клетки [28].

Магний представляет особый интерес как естественный антагонист кальция: способствуя фиксации кальция в клетке, магний играет особую роль в функционировании тканей, обладающих проводящей способностью (нервная ткань и проводящая система сердца) [18]. Установлено, что в условиях дефицита магния клетки нормально развиваются и делятся, однако их старение протекает заметно быстрее, чем у клеток в нормальной среде: предполагается, что клетка использует ресурсы, предназначенные для долговременного развития [38].

Взаимодействие витаминов и минералов между собой. При всем многообразии представленных на российском фармацевтическом рынке витаминно-минеральных комплексов, выбор не всегда очевиден. Многие микронутриенты взаимодействуют друг с другом, и это взаимодействие может быть как синергистическим, так и антагонистическим. Эти особенности нужно учитывать при выборе оптимального препарата. Взаимодействие микронутриентов показано в таб.3.

	Взаимодействие с другим витамином или минералом	Характер взаимодействия
Витамин А	Витамины Е, С	Защищают витамин А от окисления
Витамин В1	Витамин В2, Витамин В3	Разрушают витамин В1
	Витамин В6	Витамин В6 тормозит переход витамина В1 в биологически активную форму
	Витамин В12	Усиливает аллергические реакции на витамин В1
Витамин В6	Витамин В2	Необходим для превращения витамина В6 в активную форму
	Витамин В12	Ион кобальта в молекуле цианокобаламина способствует разрушению витамина В6
Витамин В9	Цинк	Отрицательно воздействует на транспорт витамина В9
	Витамин С	Способствует сохранению витамина В9 в тканях
Витамин В12	Витамин С, железо, медь	Под их действием витамин В12 превращается в бесполезные аналоги
	Кальций	Необходим для абсорбции витамина В12
Витамин Е	Витамин С	Восстанавливает окисленный витамин Е
Железо	Кальций, магний, цинк	Снижают усвоение железа
	Хром	Отрицательно влияет на метаболизм железа
	Витамин А, Витамин С	Увеличивают биодоступность железа
Магний	Витамин В6	Способствует усвоению магния, проникновению и удержанию магния в клетках
Кальций	Витамин D	Повышает биодоступность кальция
	Витамин В6-	Снижает выведение кальция из организма
Цинк	Витамин В9 (фолиевая кислота)	Отрицательно воздействует на транспорт цинка
	Кальций, медь	Уменьшают усвоение цинка в кишечнике
	Витамин В2	Увеличивает биодоступность цинка
	Витамин В6	Снижает выделение цинка с мочой
Молибден	Медь	Снижает усвоение молибдена

Метаболизм витамина D3 тесно связан с обменом минеральных элементов. В частности, Ca-связывающие белки, индуцируемые D3, связывают Cu, Zn, Co, Sr, Ba, Ni, Mn, Cd, Pb, Be. Хроническое недостаточное потребление Ca и витамина D – фактор риска рака толстого кишечника, рака лёгких, рака простаты, молочной железы, Ходжкинской лимфомы [42].

Витамин А участвует в регуляции транспорта железа и меди из печени к органам-мишеням [17, 42]. Витамины Е и С оказывают протективное воздействие на витамин А.

Взаимодействие неизбежно возникает между микроэлементами, которые имеют об-щие механизмы усвоения и конкурируют за рецептор, на этапах всасывания и транспортировки [47]. К ним относятся хром, кобальт, медь, железо, марганец и цинк, а также токсичные метал¬лы кадмий и свинец. Предполагается, что недостаток одного или нескольких элементов из этой группы может привести к антагонистической конкуренции при усвоении, вызывая дефицит одного или более важных микроэлементов, которое, в свою очередь, приводит к предрасположенности к токсическим эффектам при приеме кадмия и свинца.

Доказано отрицательное влияние кальция на усвоение железа. В ЦНИИ гастроэнтерологии было проведено исследование: пациенты первой группы принимали таблетки витаминно-минерального комплекса «Алфавит», содержащие кальций и железо, одновременно; пациенты второй группы принимали таблетки, содержащие кальций и железо, с интервалом в 4–6 часов. Было выявлено, что при раздельном приеме концентрация железа в крови значительно выше, чем при совместном, таким образом, железо усваивается на 45 % лучше, если принимать его отдельно от кальция [7].

Однако очень часто и минералы не конкурируют, а действуют согласованно. Так, рибофлавин (витамин В2) и витамин С необходимы для усвоения железа [52, 53]. Витамин А может косвенно способствовать усвоению железа, предотвращая его ингибирование фитатом [53], и влиять на процесс усвоения витамина К [36].

Витамин D регулирует поглощение кальция [49]; показано, что витамины А и D могут уменьшать токсичность друг друга, предположительно, за счет взаимного антагонистического взаимодействия [54]. Витамин Е при одновременном употреблении с витамином А в больших количествах (500 мг Е и 60 мг А) может повышать его усвоение понижать токсичность [44].

Заключение. Таким образом, для формирования оптимального сбалансированного рациона для пациентов старших возрастных групп необходимо:

1.            Формирование правильного режима питания и «правильных» пищевых привычек.

2.            Соблюдение оптимального соотношения в суточном рационе белков, жиров и углеводов; у лиц старших возрастных групп это соотношение составляет 1:0,9:3,5.

3.            Дополнительный прием витаминов и минеральных элементов. При подборе витаминно-минерального комплекса следует учитывать суточную физиологическую потребность в микронутриентах, а также взаимодействие компонентов препарата между собой и с уже принимаемыми лекарственными препаратами.

1.            Витамины и минеральные вещества: Полная энциклопедия /сост. Т.П. Емельянова.- СПб.:ИД « Весь», 2001.-368 с

2.            Воронина Л.П. Вопросы рационального питания у пожилых людей // Медицинские новости.-№6.-2007.-с.13-15

3.            Викторов А. П., Передерий В. Г., Щербак А. Г. Взаимодействие лекарств и пищи.— К.: Здоровье, 1991.— 240 с.

4.            Громова О.А., Ребров В.Г. Витамины и канцерогенез // Трудный пациент.-№3.-2007

5.            Громова О.А., Скальный А.В., Паносенко О.М. Структурный анализ и ферментативная антиокислительная активность нейрометаболических препаратов природного происхождения: церебролизина, церебролизата, билобила, актовегина // М.- 2000.-т.2.-№1.-с.22-27

6.            Дегтярева И.М., Скрыпник И.Н., Невойт А.В. Применение витаминов группы В в гастроэнтерологической практике // Врачебная практика. – 2002

7.            Дроздов В.Н., носкова К.К., Петраков А.В. Эффективность всасыания железа при раздельном и одновременном приеме с кальцием // Терапевт.-2007.-№9.-С.47-51

8.            Жвиташвили Ю.Б. Как победить рак. Выбор диеты. СПб.: Нева, 2002. 370 с

9.            Иванова О.М., Шанин В.Ю. Значение микроэлементов в развитии типового патологического процесса при ИБС // Военно-медицинский журнал.-2003.-№2.-С.37-41

10.          Калетина Н.И. Биокомплексы микроэлементов и биобезопасность.-Микроэлементы в медицине.-2004.-Т.5.-№3.-с.23-27

11.          Карандина Н.М. Особенности обмена эссенциальных микроэлементов и электрофизиологических параметров миокарда в онтогенезе у крыс различных гипертензивных линий.-дис.канд.мед.наук.-М., 2004.-С.16.

12.          Корочкин И.М., Капустина Г.М., Бабенко Б.В. Лазерно-дифрактометрическая оценка эффективности коррекции реологических свойств эритроцитов при облучении венозной крови низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером у больных ИБС // Материалы научно-практической конференции «Современные методы контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии».-Новосибирск.-1990.-с.9-10

13.          Кудрин А.В., Скальный А.В. Микроэлементы в онкологии. Часть 1 // Мироэлементы в медицине.-М.-2000.-т.2-№1.-с.11-16

14.          Кудрин А.В., Скальный А.В. Микроэлементы в онкологии. Часть 2 // Мироэлементы в медицине.-М.-2001.-т.2-№2.-с.31-39

15.          Маколкин В.И., Мелкумова А.М., Зайцева Н.С. Значение нарушений обмена кальция в патологии миокарда // Кардиология.-1991.-№9.-С.116-120

16.          Меньщикова Е.Б., Зенков Е.К., Сафина А.Ф. Механизмы развития окислительного стресса при ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда // Успехи совр.биол.-1997.-Т.117-Вып.3-С.362-373

17.          Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К., Бондарь И.А., Круговых Н.Ф., Труфакин В.А. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: «Слово», 2006. 553 с

18.          Микроэлементозы человека: этиология, класификация, органопатология / Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С.-М: Медицина.-1991.-496 с

19.          Нейко Е.М. Баланс МЭ при атеросклерозе и ИБС и попытка его коррекции оркомином // Журнал Акад.Мед. Наук Украiни.-2001.-Т.1.-№1.-С.78-91

20.          Оберлис Д. Новый подход к проблеме дефицита микроэлементов // Микроэлементы в медицине.-2002.-Т.2.-№1.-С.2-7

21.          Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 10 т. Том 6: Диагностика блезней сердца и сосудов/ Окороков А.Н.-М.-2002.- С.99

22.          Поворинская О.А. Макро- и микроэлементный статус пациентов старших возрастных групп и его динамика на фоне лазерной терапии.-дис.канд.мед.наук.-М., 2009.-с.43

23.          Ребров В.Г., Громова О.А., Витамины и микроэлементы, М. Алев-В, 2003, 648 с

24.          Сафарова Г. Демографические аспекты старения населения России // Отечественные записки.-2005.-№3.-С.20-23

25.          Скальный А.В. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение). - М.: Издательство КМК, 1999

26.          Скальный А.В. Радиация, микроэлементы, антиоксиданты и иммунитет (микроэлементы и антиоксиданты в восстановлении здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС) / Скальный А.В., Кудрин А.В.-М.- 2000.-С.59-60

27.          Спиричев В.Б., Шатнюк Л.Н., Позднянский В.М. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Новосибирск: Сибирское университетское издание, 2004. 547 с

28.          Ткачук В.А. Мембранные рецепторы и внутриклеточный кальций // Сорос.образ.журнал.-2001.-Т.7.-№1.-С.10-15

29.          Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. - М.: Колос, 2002;

30.          Ших Е.В. Применение витаминно-минеральных комплексов лицами старшего возраста // Врач.- № 4.-2009.-с.22-27.

31.          Этинген Л.Е. Нормальная морфология старческого возраста/ Этинген Л.Е.-М.- 2003.-256с

32.          Anthony C. Quinoprotein-catalysed reactions // Biochemical Journal.-1996.-Vol.320.-P.697

33.          Batey R.G., Shamir S., Wilms J. Properties and hepatic metabolism of non-transferin-bound iron // Dig.Dis.Sci.-1981.-Vol.26.-P.1082-1086

34.          Benfotiamine – monograph. Altern Med Rev. 2006; Sept;11(3):P. 238–242

35.          Bjelakovic G. et al. "Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases" Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2

36.          Bloem M.W. Interdependence of vitamin A and iron: an important association for programmes of anaemia control. Proceedings of the Nutrition Society 1995; 54: 501-508

37.          Bremner J., Beatic J.H., // Proc.Nutr.Soc.-1995.-Vol.54.-P.489-499

38.          David W. Killilea, Bruce N. Ames Magnesium deficiency accelerates cellular senescence in cultured human fibroblasts // Magnesium Research.-2008.-Vol.21.-№ 2.-Р.77-82.

39.          Fenaux P., Wang Z.Z., Degos L. Treatment of acute promyelocytic leukemia by retinoids // Curr Top Microbiol Immunol. 2007; 313: P. 101–128

40.          Finaud J., Lac G., Filaire E. Oxidative stress: relationship with exercise and training // Sports Med. 2006; 36(4): P. 327–358

41.          Freedman V.A. et al. Recent trends in disability and functioning among older adults in the United States. A Systematic Rewiew JAMA.- 2002.-vol.288(24).-Р.3137-3146

42.          Gerste H. Intermediate cancer biomarkers and their use in beta-carotene studies in humans // Int J Vitam Nutr Res. 1996; 66(1): P. 3–18

43.          Harper C. Thiamine (vitamin B1) deficiency and associated brain damage is still common throughout the world and prevention is simple and safe! // Eur J Neurol. 2006; Oct;13(10): P. 1078–1082, Malecka S.A., Poprawski K., Bilski B. Prophylactic and therapeutic application of thiamine (vitamin B1)-a new point of view // Wiad Lek. 2006; 59(5-6): P. 383–387

44.          Hathcock J.N., Hatton D.G., Jemkins M.Y, McDonald J.T., Sudaresan P.R, Wilkening V.L. Evaluation of vitamin A toxicity. American Journal of Clinical Nutrition 1990; 52: 183-202; Kusin J.A., Reddy V, Sivakumar B. Vitamin E supplements and the absorption of a massive dose of vitamin A. American Journal of Clinical Nutrition 1974; 27: 774-776

45.          He F., MacGregor G. Potassium intake and blood pressure // Am. J. Hypertens.-1999.-Vol.12.-P.849–851

46.          Head K.A. Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative therapies // Altern Med Rev. 2006; Dec;11(4): P. 294–329

47.          Herbert V., Drivas G., Foscaldi R., Manusselis C., Colman N.. Kanazawa S., Das K., Gelernt M.,Herzlich В., Jennings J. Multivitamin/mineral food supplements containing vitamin B12 may also contain analogues of vitamin BI2. New England Journal of Medicine 1982: 255-256

48.          Kay R., Knight G. Trace metals // Surg.nutr.-Boston etc.-1983.-P.283-329

49.          MatseinerJ.T. Mechanism of retinoic acid and squalene on vitamin К deficiency in the rat. Journal of Nutrition 1967; 91: 303-3065

50.          O’Dell B. Biochemical Basis of the clinical effects of cooper deficiency // Current topics in nutrition a disease.-New York.-1992.-P.301-313

51.          Park S., Johnson M.A. What is an adequate dose of oral vitamin B12 in older people with poor vitamin B12 status? // Nutr Rev. 2006; Aug;64(8): P. 373–378

52.          Rosander-Hultfin L. Competitive absorption by manganese and zinc in humans. American Journal of Clinical Nutrition 1991: 152-156

53.          Said H.M. Cellular uptake of biotin: mechanisms and regulation. Journal of Nutrition 1990; 129: 490S-493S

54.          Sakota O., Hosking D. Update on calcium and vitamin D metabolism. Current Orthopaedics 1999; 13: 53-63

55.          Schroecksnadel K., Frick B., Fiegl M. et al. Hyperhomocysteinaemia and immune activation in patients with cancer // Clin Chem Lab Med. 2007;45(1): P. 47–53

56.          Sokol R.J. (1996) Vitamin E. In Ziegel E.E., Filer L.J. (eds), Present knowledge in nutrition, 7th ed, ILSI Press, Washington, DC

57.          Stirban A., Negrean М., Stratmann B. et al. Benfotiamine prevents macro- and microvascular endothelial dysfunction and oxidative stress following a meal rich in advanced glycation end products in individuals with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2006 Sep;29(9): P. 2064–2071

58.          Whitehead V.M. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children // Br J Haematol. P. 2006; Jul;134(2): P. 125–136

59.          Whittaker P., Wamer W., Calvert R.J. Effect of chronic iron overload in iron ststus, lipid peroxidation, cell proliferation and DNA damage // J.Trace elem.Exp.Med.-1992.-Vol.5.-№4.-P.227-236