4 января 2018

Мониторинг противовирусной терапии.

Терапия

Давно известно, что каким бы не было хорошим лекарство, конечный результат терапии всегда зависит оттого, насколько правильно оно используется. Широкое внедрение в клиническую практику различных препаратов, обладающих прямым или косвенным противовирусным эффектом, определило необходимость разработки методологии их использования.

Противовирусная (этиотропная) терапия хронических вирусных гепатитов является несомненно обоснованной, так как позволяет добиваться снижения признаков воспаления в ткани печени и замедления прогрессирования заболевания, исчезновения клинических симптомов болезни, приводит к нормализации показателей цитолитического синдрома и прекращению активной репликации вируса.

Отличительная особенность такой терапии заключается в том, что:

• Требуется наукоемкое высокотехнологическое лабораторное сопровождение;
• Терапия должна проводиться хорошо подготовленными специалистами;
• Необходимо проводить динамическое наблюдение за наличием ответа на лечение для корректировки дальнейшей тактики или отказа от терапии;
• Существует высокая вероятность возникновения временных побочных эффектов от приема препаратов, требующих вмешательства специалиста;
• Отсутствует быстрый результат терапии, что создает дополнительные трудности психологического плана, как для пациента, так и для врача;
• Необходим контроль отдаленных результатов;
• Терапия длительная и очень дорогая.

Указанные особенности определили необходимость разработки методологии проведения противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах.

На основании опыта проведения этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов в период с 1994 по 2000 год был разработан мониторинг противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С.

Для проведения мониторинга противовирусной терапии был разработан комплекс медицинской документации, состоящий из:

• Листа динамического наблюдения
• Стандартизированных карт:

1. предварительного обследования
2. текущих визитов
3. неожиданных визитов
4. цитолитического криза

• Лист сопутствующей терапии
• Дневник пациента
• Анкета оценки качества жизни

Обследование пациента проводится обычно в течение 3 месяцев в соответствии с алгоритмом, отраженным в картах предварительного обследования (-12; -8; -4 недели). За это время необходимо установить точный этиологический диагноз, выявить сопутствующие заболевания, которые могут являться противопоказанием для проведения такой терапии, а также определить те критерии, которые позволят выбрать наиболее адекватный вариант противовирусной терапии.

Особое внимание следует обратить на то, что на этом этапе в обязательном порядке должны быть выполнены следующие исследования:

• Определена вирусная нагрузка.
• Определена выраженность цитолитического синдрома.
• Установлено наличие или отсутствие маркеров других вирусных гепатитов.
• Определены предикторы результативной терапии.

Проведены:

• ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, органов брюшной полости и щитовидной железы;
• электрокардиографическое исследование (как фоновое для контроля возможных изменений в процессе терапии);

Полученные данные пункционной биопсии печени, которые, наряду с выраженностью цитолитического синдрома и уровнем вирусной нагрузки, могут определять выбор препаратов и длительность лечения.

Конкретные параметры контроля могут варьировать в зависимости от возможностей лечебного учреждения, однако чем шире проводится обследование на этом этапе, тем меньше неожиданностей может возникнуть в процессе терапии, точнее осуществляется подбор схемы терапии и выше ее результативность. В целом можно сказать, что первые визиты до начала терапии призваны определить:

• Активность хронического вирусного гепатита С.
• Имеет место моно или микст вирусная инфекция.
• Выявить сопутствующую патологию, влияющую на выбор терапии.

Особо следует остановиться на такой сопутствующей патологии, как наркомания. Мы рассматриваем возможность терапии наркозависимых, но не ранее чем через шесть месяцев после прекращения употребления наркотиков. К сожалению терапия у таких пациентов малоперспективна, так как во время ее проведения такие пациенты зачастую возвращаются к употреблению наркотиков. Это не только снижает эффективность терапии, но и представляет угрозу возникновения психических расстройств (вплоть до суицидных попыток).

Сроки предварительного наблюдения могут достигать трех месяцев, поскольку необходимо убедиться, что репликация вируса имеет постоянный характер, определить динамику цитолитического синдрома, подготовить пациента к дорогостоящей терапии, выявить сопутствующие инфекции или состояния, требующие предварительного лечения. В частности, с нашей точки зрения, целесообразно провести санацию желчевыводящих путей, поскольку более 90% больных хроническими вирусными гепатитами имеют воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Карта текущего визита содержит информацию об основных клинико-лабораторных параметрах, отслеживаемых в процессе терапии. Такая карта разработана для каждого из запланированных визитов в течении всех 96 недель ведения больного. На 0, 2, 4, 8, 20, 40, 60, 78, 96 неделях объем проводимых клинико-лабораторных тестов должен, в первую очередь, обеспечивать контроль за основными параметрами возможных осложнений терапии.

Углубленное обследование проводится на 12,24,36 и 48 неделях терапии, которое включает в себя определение вирусной нагрузки, данные инструментального обследования.

Карта 14 и 16 недели отличается от остальных карт объемом лабораторных исследований, так как в это время возможен переход от монотерапии к комбинированной терапии.

Изначально комбинированная противовирусная терапия может быть изменена с полной сменой комплекса препаратов, как правило, на 14 и/или 26 неделе.

Повторная пункционная биопсия печени может проводиться в период с 48 по 96 неделю, но не ранее.

Карта неожиданного визита служит для регистрации данных в случае самостоятельного обращения пациента при ухудшении самочувствия. Эта карта не имеет большого количества фиксированных лабораторных тестов и предоставляет врачу возможность выбрать план обследования пациента в соответствии со своими собственными представлениями.

Карта цитолитического криза содержит лабораторный алгоритм, позволяющий установить причины его возникновения на фоне проводимой терапии.

Карта динамического наблюдения содержит абсолютные значения и графическое изображение данных АЛТ, количественные и качественные результаты ПЦР. Формируется врачом на основании данных карт текущего визита для визуализации динамики процесса, оценки эффективности терапии и возможности своевременного внесения коррекций в курс терапии.

Лист сопутствующей терапии позволяет четко отслеживать дополнительную патогенетическую и симптоматическую терапию.

Дневник пациента необходим для субъективной оценки состояния здоровья пациента; фиксации точной даты различных побочных явлений, а также легкой сопутствующей патологии. Целесообразность ведения дневника пациента обусловлена длительностью амбулаторного этапа терапии и необходимостью фиксировать состояние пациента в промежутках между визитами к специалисту.

Анкета оценки качества жизни, которая заполняется 7 раз в течение двухлетнего периода, позволяет объективно оценить этот важнейший параметр как в процессе лечения, так и в период дальнейшего наблюдения за пациентом.

Таким образом, мониторинг противовирусной терапии направлен на:

•  стандартизацию технологии обследования и лечения пациентов,
• исключение возможных ошибок, существенно влияющих на проведение терапии,
• предотвращение необоснованных вариаций терапии,
• снижение вероятности появления выраженных побочных эффектов препаратов в процессе лечения,
• помощь лечащему врачу в проведении обследования.

Использование мониторинга предоставляет дополнительные возможности для сопоставления результатов терапии, проводимой в различных центрах и способствует внедрению противовирусной терапии в широкую клиническую практику.

Для пациента мониторинг дает четкое представление о сроках лечения, достигнутых результатах и делает его "соучастником" терапии.