салон косметологии Эпил Сити
Популярные врачи

Джахуа Ирма Борисовна

Кардиолог
Антицеллюлитный массаж
Прокопенко Владислав Владимирович

Кардиолог
Антицеллюлитный массаж
Колопроктолог, хирург
Статьи

Главная / Статьи / Гастроэнтерология

22 декабря 2011

Клинико-фармакологические аспекты применения витаминно-минеральных комплексов у лиц старшего возраста

 

Профессор Ших Е.В. кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

РЕЗЮМЕ

В статье рассматриваются факторы, влияющие на витаминно-минеральный статус у пациентов старшего возраста: физиологические особенности всасывания, хронические заболевания, сопутствующая фармакотерапия. Обсуждается необходимость целенаправленного формирования ВМК для лиц старше 50 лет с целью профилактики ассоциированных с возрастом заболеваний с учетом возрастной суточной потребности в витаминах, применением современных форм выпуска, обеспечивающих максимальное усвоение микронутриентов.

Особенности всасывания витаминов у лиц пожилого возраста

 Всасывание витаминов в желудочно-кишечном тракте является одним из ключевых этапов ассимиляции и в значительной степени определяет их биодоступность. Полнота и эффективность всасывания во многом зависят от состояния пищеварительной функции, любые нарушения которой или временные сбои в работе приводят к снижению усвоения микронутриентов. У пожилых пациентов возрастные изменения функционирования органов и систем, участвующих во всасывании, распределении, метаболизме и выведении приводят к уменьшению интенсивности всасывания. Так, снижение кислотности желудочного сока приводит к снижению абсорбции катионов; замедление моторики пищеварительного тракта вызывает удлинение показателя времени достижения максимальной концентрации в плазме крови, что в свою очередь приводит к снижению общего количества усвоившегося вещества; снижение гастроинтестинального кровотока вызывает уменьшение абсорбции микронутриентов с традиционно хорошими показателями всасываемости из пищеварительного тракта.

В пожилом и старческом возрасте развитию витаминной недостаточности способствует так же снижение функций ферментообразования, функций поджелудочной железы, печени. Изменения белкового обмена, выявляемые у лиц пожилого и старческого возраста, ухудшают транспорт и фиксирование в организме витаминов С, В1, В2 , В6, а ограничение потребления жиров у людей, соблюдающих диету, неблагоприятно сказывается на поступлении жирорастворимых витаминов, в частности ретинола. Нарушения образования мицелл, отсутствие щелочной среды в просвете кишечника, нарушение метаболизма в энтероцитах и лимфооттока приводит к нарушению всасывания у пожилых лиц жирорастворимых витаминов. Так же нарушает или полностью прекращает всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е. К) недостаточная секреция желчи. Всасывание витамина К нарушается и при недостаточности кишечной липазы. Заболевания желудка и кишечника (гастриты, энтерит, пониженная кислотность желудочного сока), профузные поносы затрудняют всасывание  и водорастворимых витаминов.

Значительную роль в нарушении всасывания микронутриентов играют так же и воспалительные заболевания кишечника, часто встречающиеся у людей пожилого возраста.

Нарушение всасывания фолатов встречается при заболеваниях тощей кишки, так как в ней на апикальной мембране энтероцитов имеется фермент конъюгаза. Потеря неповрежденных энтероцитов исключает нормальный метаболизм фолатов и образование 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (многие препараты, такие как метотрексат, способны нарушить образование тетрагидрофолиевой кислоты), что и  приводит к нарушению всасывания фолатов.

Для всасывания витамина В12 необходимо наличие внутреннего фактора и интактного состояния слизистой оболочки подвздошной кишки. Нарушения образования соединения внутренний фактор— В12 в двенадцатиперстной кишке (панкреатическая недостаточность, низкий рН в просвете кишки, снижение уровня внутреннего фактора) или связывания внутренний фактор — В12 в подвздошной кишке (резекция или воспаление) приводят к нарушению всасывания витамина В12.

У больных после оперативных вмешательств на ЖКТ часто развивается хронический гастрит, атрофия желудочного эпителия, что, в конце концов, так же ведет к снижению выработки внутреннего фактора и, следовательно, к снижению абсорбции витамина В12.

Результаты собственных фармакокинетических исследований, проведенных с приемом равной дозы витамина А в составе поливитаминного и витаминно-минерального комплексов у волонтеров в возрасте до 45 лет и после 45 лет, показали более низкие значения параметров, характеризующих количество всосавшегося витамина (AUC, Cmax)у волонтеров более старшей возрастной группы ( см. табл.1, рис. 1)

Таблица 1. СРАВНЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ВИТАМИНА А ПРИ ПРИЕМЕ В СОСТАВЕ ПОЛИВИТАМИННОГО И ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСОВ ВОЛОНТЕРАМИ В ВОЗРАСТЕ ДО 45 и СТАРШЕ 45 ЛЕТ

 
Основные фармакокинетические параметры

Комплексный витаминный препарат, содержащий макро- и микроэлементы n=18

Комплексный витаминный препарат, не содержащий макро- и микроэлементы n=18

 

Волонтеры в возрасте до 45 лет

Волонтеры в возрасте старше 45 лет

Волонтеры в возрасте до 45 лет

Волонтеры в возрасте старше 45 лет

AUC нг х ч/мл
3130,9±320,2
2703,3±190,4
3754,5±337,2
2539,1±205,3
Cmax   нг/мл
660,21±88,23
569,32±55,1
732,36±85,24
527,34±53,31

Влияние фармакотерапии на витаминный статус

 Пациенты старшего возраста в связи с наличием целого ряда заболеваний принимают по нескольку лекарственных средств, что так же отрицательно сказывается на витаминном статусе организма. Следует подчеркнуть отрицательную роль многих фармакологических препаратов в процессах обмена и утилизации витаминов в организме. В частности, антибиотики и сульфаниламидные препараты, подавляя микрофлору кишечника, нарушают эндогенный синтез витамина К, биотина и пантотеновой кислоты. Неомицин ( даже при однократном применении ) серьезно нарушает всасывание витамина А.  Широко используемые транквилизаторы  триоксазинового ряда подавляют утилизацию рибофлавина, нарушая синтез его коферментной формы. Ацетилсалициловая кислота подавляет утилизацию фолата. Используемая в хирургии закись азота инактивирует витамин В12, что при продолжительной экспозиции (более 6 часов) может привести к нарушениям кроветворения и невропатиям.

Сульфаниламиды, а также спиртосодержащие препараты нарушают нормальное всасывание витамина B1. Антибиотики, лекарства, содержащие серу, антацидные препараты могут снижать уровень тиамина в организме. Комплексообразующие соединения (”комплексоны”), такие, как пеницилламин и купримин, связывают и инактивируют витамин В6. Кортикостероидные гормоны (гидрокортизон и др.) также могут приводить к вымыванию витамина В6., При приеме антигиперлипидемических средств, антиметаболитов, сульфаниламидов, а также спиртосодержащих препаратов нарушается всасывание фолиевой кислоты. При назначении аспирина необходимо помнить, что большие дозы аспирина могут привести к усиленному выделению витамина С через почки и потере его с мочой и, следовательно, через некоторое время к дефициту.

Ряд лекарственных препаратов являются антивитаминами. Антивитамины, проникая в клетку, вступают с витаминами или их производными в конкурентные отношения в соответствующих биохимических реакциях. Как известно, ряд витаминов входит в виде простетических групп — коферментов в связь с белками-апоферментами и образует ферменты. Антивитамины, имеющие структурную аналогию с витаминами, вступают в конкуренцию с витаминами за место связи их с белками и вытесняют витамины. Это приводит как к образованию неактивных комплексов, так и к усиленному выделению витаминов из организма и развитию эндогенной витаминной недостаточности.

Таким образом, многофакторная лекарственная терапия у пациентов пожилого возраста является дополнительным фактором, приводящим к снижению обеспеченности организма витаминами.

Заболевания пожилого возраста, ассоциированные с витаминно-минеральным статусом и пути их профилактики

Целый ряд состояний дефицита микронутриентов может быть связан с физиологическими возрастными особенностями людей пожилого возраста.

Известным является факт, что наиболее распространенными видами остеопороза являются постменопаузальный (климактерический) и сенильный (старческий), на долю которых приходиться до 85% всех метаболических (связанных с нарушением обмена веществ в тканях) заболеваний скелета. По мере увеличения продолжительности жизни риск развития остеопороза и переломов возрастает. Предполагают, что одна из основных причин остеопороза - ослабление всасывания кальция в кишечнике связанное с возрастом. С другой стороны известным является факт, снижения активности ферментов системы цитохрома Р-450 3А4 (CYP3A4) и 2С9 (CYP2C9), которые принимают активное участие в синтезе из витамина D3 его активного метаболита 25(ОН) D3

Среди пожилых людей широко распространена анемия, причем ее частота растет с возрастом. Основной причиной анемии у пожилых людей являются хронические заболевания, а также дефицит железа. По данным статистики в США около 11 процентов мужчин и 10,2 процента женщин старше 65 лет страдают от железодефицитной анемии. В среднем в промышленно развитых странах железодефицитная анемия выявляется у 12% населения старше 60 лет, в промышленно не развитых странах у 45,2% населения. 

Достаточно распространенной причиной дефицита железа в старческом возрасте так же являются его потери вследствие кровотечений в желудочно–кишечном тракте, связанных с длительным приемом лекарственных средств: например, нестероидных противовоспалительных препаратов, салициловых препаратов, кумарина, глюкокортикоидов. Одно из центральных мест в перечне мероприятий по профилактике желедодефицитной анемии занимает профилактический прием железосодержащих витаминно-минеральных комплексов.

Идиопатическая форма B12-дефицитнойанемии (пернициозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианкобаламина (витамина B12), встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Патогенез дефицита витамина B12 чаще связан с нарушением выработки гликопротеина, соединяющегося с пищевым витамином B12 и обеспечивающего его всасывание (внутренний фактор). Нередко первые признаки заболевания появляются после перенесенного энтерита, гепатита.

Дефицит витамина В12 отмечается у 10-15% населения. Проведенные нами собственные исследования показали, что дефицит цианкобаламина у пациентов старше 60 лет наблюдается в 58,7%, при этом выявлена корреляция дефицита витаминов группы В с нарушением когнитивных способностей пациентов в этой возрастной группе.

По результатам исследований д-ра Гейла концентрация антиоксидантов в плазме крови во многом позволяет прогнозировать сохранение когнитивной функции в пожилом возрасте. Об этом свидетельствуют данные 22-летнего исследования образа жизни пациентов. Употребление в пищу витамина С и бета-каротина, содержащихся в овощах и фруктах, и альфа-токоферола (витамина Е) сказалось на способности к выполнению когнитивных тестов в пожилом возрасте.

Другое эпидемиологическое исследование, охватившее 137 пожилых людей, позволило еще раз подтвердить роль диеты в предотвращении нарушений когнитивной функции в старости. Высокое потребление в прошлом витаминов А, С и Е связывалось с лучшим выполнением специальных  нейрофизиологических тестов.

Имеются также данные одного из рандомизированных исследований, в ходе которого изучалось влияние применения добавок витамина Е (2000 МЕ/день) на лечение болезни Альцгеймера. Перед началом лечения между контрольной и опытной группами не было выявлено никаких различий, но курса витамина Е оказалось достаточно, чтобы замедлить прогрессирование деменции в среднем на восемь месяцев.

Причиной многих ассоциированных с возрастом заболеваний принято считать свободные радикалы. С возрастом скорость образования свободных радикалов существенно возрастает, что усугубляет течение многих заболеваний. В отдельных небольших испытаниях было продемонстрировано положительное влияние терапии альфа-токоферолом, альфа-токоферолом плюс пролонгированным витамином С, витаминами С и Е на сердечно-сосудистые конечные точки

Комитет по питанию Американской Кардиологической Ассоциации поддерживает соблюдение богатой антиоксидантами диеты, отмечая, что употребление большого количества овощей, фруктов и зерновых уменьшает сердечно-сосудистый риск.

В последние годы изучается возможность фолиевой кислоты улучшать эндотелиальную функцию периферических сосудов, независимо от своего влияния на уровень гомоцистеина. Полученные результаты показали, что у женщин старшего возраста повышенное потребление фолата уменьшало риск гипертонии на 18%.

Кроме витаминов и минералов в витаминно-минеральный комплекс для людей старшего возраста необходимо включать каротиноиды. Каротиноиды играют важную роль в профилактике возрастных заболеваний органов зрения. Помимо бета-каротина, это ликопин и лютеин, выполняющие функцию «ультрафиолетовых светофильтров»

Витаминно-минеральные комплексы для пожилых людей (для людей старше 50 лет)

Наличие заболеваний развивающихся преимущественно в пожилом возрасте, ассоциированных с витаминным статусом организма подсказывает нам в качестве основного средства профилактики использовать прием витаминно-минеральных комплексов, состав которых разработан специально для лиц старше 50 лет. В состав такого комплекса обязательно должны входить железо, аскорбиновая кислота с целью профилактики железодефицитных состояний, тиамин и фолиевая кислота- как основные энергетические источники жизнеобеспечения клеток; антиоксидантный комплекс- витамин Е, бета-каротин, селен, цинк, аскорбиновая кислота; кальций, витамин Д3, витамин К для укрепления опорно-двигательного аппарата.

Более 300 различных ферментов организма функционируют с участием магния. Этот микроэлемент особенно важен для людей с заболеваниями сердца и сосудов. Марганец необходим для обеспечения метаболических процессов сахаров, инсулина и холестерина. Цинк – важный элемент функционирования противоопухолевой иммунной защиты организма.

Возрастные физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у пожилых людей выражающиеся в ухудшении всасывания микронутриентов, заставляют принимать во внимание взаимодействие между компонентами витаминно-минеральных комплексов.

Клинические исследования показали, что совместный прием кальция и железа ведет к тому, что всасывание железа уменьшается.

Группа из 12 физически здоровых женщин получала препараты, содержащие либо и кальций, и железо, либо только железо в количестве, в два раза меньшем, чем в первом препарате. Исследования содержания железа в крови показало, что всасывание его из обоих препаратов было практически одинаковым. Авторы считают, что этот эффект связан с отсутствием во втором препарате кальция. Ранее также было показано, что из монопрепарата, содержащего 65 мг железа, усваивалось 12% минерала, в то время как из полиминерального комплекса усваивалось только 3-5%. Снижения содержания в препарате карбоната кальция и оксида магния привело к возрастанию всасывания железа до 7%.

Оказалось, раздельный по времени прием препаратов кальция и железа позволяет предотвратить их взаимное влияние. Употребление молока и сыра на завтрак (около 340мг кальция) не влияло на всасывание железа из гамбургера, съеденного через 2-4 часа после. Этот эффект наблюдался для группы из 21 человека с помощью метода двойных радиоизотопов. Таким образом, авторы рекомендуют разделять прием кальция и кальцийсодержащих продуктов и богатой железом пищи (мяса, рыбы, употребляемых обычно в обед).

Известным является факт, что   в мультивитаминных комплексах 10-30%

 витамина B12 превращается в неактивные метаболиты. Эксперименты показывают, что добавление в корм железа, тиамина, аскорбиновой кислоты приводят к образованию из B12 неактивных метаболитов, что вызывает  дефицит B12 в организме экспериментальных животных.

Таким образом, при конструировании витаминно-минерального комплекса для пациентов пожилого возраста необходимо не только разрабатывать качественный и количественный состав, направленный на профилактику ассоциированных с возрастом заболеваний, но и применять наиболее рациональную раздельную форму выпуска витаминно-минеральных комплексов, обеспечивающую максимальное всасывание компонентов

Заключение

Профилактический прием составленных рационально витаминно-минеральных комплексов дает пациенту возможность избежать или замедлить развитие ассоциированных с возрастом заболеваний, в основе развития которых лежит нарушение витаминного статуса. Витаминно-минеральные комплексы для лиц старшего возраста, разработанные с учетом взаимодействия компонентов, в которых суточная доза необходимых человеку витаминов и минералов разделена на несколько приемов позволяют в условиях физиологического снижения процессов интенсивности всасывания и наличия сопутствующих заболеваний, требующих проведения фармакотерапии, максимально возможно повысить абсорбцию микронутриентов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
 

1.         Кукес В.Г. Клиническая фармакология Геотар 2008 г. стр. 698

2.         Л. Дж. Вэлли Можно ли предотвратить деменцию? Журнал Лечащий врач 2004 г.

3.         Ших Е.В. «Витаминный статус и его восстановление с помощью фармакологической коррекции витаминными препаратами» дисс. д.м.н., 2002 г.

4.         Cook J.D., Dassenko S.A., Whittaker P. Calcium supplementation: effect on iron absorption. // Am J Clin Nutr. 1991. 53(1), 106-11.

5.         NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. JAMA. 1994. 272(24), 1942-8

6.         Hallberg L., Rossander-Hulten L., Brune M., Gleerup A. Calcium and iron absorption: mechanism of action and nutritional importance. // Eur J Clin Nutr. 1992. 46(5), 317-27

Inhibitory effects of dietary calcium on the initial uptake and subsequent retention of heme and nonheme iron in humans: comparisons using an intestinal lavage method. Roughead ZK, Zito CA, Hunt JR. Am J Clin Nutr. 2005 Sep;82(3):589-97

 

Материалы по теме:
каталог медицинских учреждений
Аптеки
Больницы
Скорая медицинская помощь
Поликлиники
Диспансеры
Акушерство и Гинекология
Стоматологические клиники
Медицинские центры
Сервис онлайн записи к врачу