27 декабря 2017

Кандидоз пищевода у ВИЧ-инфицированных

Гастроэнтерология

Кандидоз пищевода был выявлен у 18 больных. Эту группу составили 6 женщин и 12 мужчин. Возраст больных колебался от 6 до 58 лет и в среднем равнялся 34,8 годам. У 5 больных способ и сроки инфицирования не были установлены. 5 заразились ВИЧ в гетеросексуальных контактах, 6 - в гомосексуальных. Двое больных были инфицированы парентеральным путем в период лечения в медицинских учреждениях. Сроки от предполагаемого момента инфицирования до выявления кандидоза пищевода составили от 3 до 13 лет, в среднем - 6,8 лет. В I случае кандидоз пищевода развился в острой стадии ВИЧ-инфекции.

У 7 из 18 больных этой группы стадия СПИДа была определена до выявления кандидоза пищевода в связи с наличием

• кандидоза трахеи и легких (1),
• криптококкоза (3),
• туберкулеза (3),
• ВИЧ-энцефалопатии (3),
• затяжной язвенно-некротической герпетической инфекции (1),
• генерализованной саркомы Капоши (1),
• цитоме гало вирусного ретинита (1).

У 11/18 кандидоз пищевода был первым ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Кандидоз пищевода развивался на фоне различных патологических состояний:

• герпетической инфекции (8),
• персистирующей лимфаденопатии (6),
• кандидоза кожи (6),
• цитомегаловирусной инфекции (4),
• гепатомегалии (4),
• миокардиодистрофии (4),
• анемии (4),
• лейкопении (3),
• ВИЧ-энцефалопатии (4),
• бронхо-легочного воспаления (4),
• туберкулеза легких (2),
• кандидоза трахеи (2),
• кандидоза легких (2),
• криптококкоза (25).

Минимальное количество лимфоцитов в период выявления кандидоза пищевода равнялось 115*109, а максимальное - 3268*100. Средняя величина общего количества лимфоцитов составила 1094*109. Для СD4-лимфоцитов минимальный, максимальный и средний показатели равнялись 48/мм, 840/ мм3, 397,7/мм Для коэффициента CD4/CD8 аналогичные показатели составили 0,53, 0,94 и 0,73.

По стадиям ВИЧ-инфекции больные распределились следующим образом: С1 - 5 человек, С2 - 9, СЗ - 4. Доля больных кандидозом пищевода на стадиях ВИЧ-инфекции составила; С1 -62,5%, С2 - 45%, СЗ -22,2%. На иммунологических подстадиях 1,2,3 - 5,6%, 45%, 21,1% соответственно.

Оральный кандидоз был выявлен у всех больных этой группы, причем у 10/18 поражение ротовой полости было диагностировано

• за 1 год (у 5 человек),
• за 2 года (у 1 человека),
• за 3 года (у 2 человек),
• за 6 лет (у 1 человека)

до развития эзофагита.

В большинстве случаев субъективных патологических ощущений в ротовой полости не было, только один больной жаловался на боли, у двоих была сухость во рту и у одного "жжение" во рту. У 10 из 18 выявлялись характерные для молочницы белые налеты на фоне яркой, гиперемированной, сочной слизистой (у 10), эрозий (у 4) и точечных кровоизлияний (у 1). Клинические признаки глоссита были выявлены у 2, однако белые налеты на спинке языка различной степени выраженности были обнаружены у всех. Реже определялась сглаженность сосочков языка (у 2).

Возбудителем орального кандидоза

• у 15/18 была Candida albicans,
• у 1 сочетание Candida albicans и Candida tropicalis,
• у 2 - сочетание Candida albicans и Candida krusei.

4 больных кандидозом пищевода специфических жалоб не предъявляли, и поражение пищевода было выявлено у них по результатам эндоскопического исследования. У остальных 14 больных имелись субъективные ощущения, связанные с эзофагитом:

• боли за грудиной (7/14),
• затрудненное прохождение пищи по пищеводу (5/14),
• неприятные ощущения за грудиной (1/14),
• чувство жжения (2/14).

У трех больных, кроме того, была тошнота, и отсутствие аппетита у 1.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия была выполнена 11 больным. У 7 был выявлен катаральный эзофагит, у 2 - катарально-эрозивный эзофагит и еще у 2 - катарально-язвенный эзофагит. На слизистой обнаруживались белые налеты различной степени выраженности - от точечных наложений до массивных. Протяженность эзофагита также варьировала: от поражения третьей части длины пищевода до тотального. Патологические изменения обнаруживались

• в верхней трети (5 человек),
• в средне-нижней (2 человека),
• по всей длине (4 человека).

Протяженность поражения не коррелировала с тяжестью изменений, обнаруживаемых при эндоскопическом исследовании.

В биосубстратах был получен рост Candida albicans. Сравнение макроскопической картины кандидоза ротовой полости и кандидоза пищевода показало следующее. При наличии гиперемии и белых налетов на слизистой пищевода выявили стоматит с наложениями молочницы у всех больных. А при катаральном эзофагите из 5 только 1 имел псевдомембранный кандидоз ротовой полости.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода отклонений от нормы не выявило. Результаты иммунодиагностики кандидоза: титры выше диагностических зарегистрированы у 10 из 12 в РИГА, у 3 из 12 - в ИФА и у 7 из 10 - в РТГА. При этом средние величины титров равнялись 9,1, 1:460, 6 для каждой из реакций. Титры антигена Candida albicans, превышающие норму, были выявлены у половины больных, средняя величина была равна 6. Таким образом, в РИГА было наименьшее число ложноотрицательных результатов, в ИФА - наибольшее; трое из четырех имели ложно-отрицательные результаты, РТГА заняла промежуточное положение. Чувствительность метода диагностики кандидоза пищевода по титру антител к Candida albicans в РНГА составила 83,8%, по титру антител к Candida albicans в ИФА - 25%, по титру антител к Candida albicans в РТГА - 70%. Кроме того, в РНГА и в РТГА средние величины существенно превышали верхний предел нормы, в отличие от ИФА, где средняя величина соответствовала норме. Титры Энгигена Candida albicans у больных кандидозом пищевода превышали норму в половине случаев. Средняя величина титра составила 4.

Для лечения кандидоза пищевода применялись

• нистатин (6),
• кетоконазол (11),
• флюконазол(7),
• итраконазол (5).

Нистатин назначался по 100 000 - 1 000 000 ЕД три раза в день, кетоконазол по 200-400 мг в день, фяюконазол по 100-400 мг вдень и итраконазол 100-400 мг в день. 10 человек из 13 получали антимикотическое лечение до развития кандидоза пищевода, а это лечение назначалось по поводу кандидоза слизистых ротовой полости. 6 человек получали нистатин. Всем больным, получавшим нистатин, пришлось заменить лечение на другой препарат, так как эффект нистатина в период развития кандидоза пищевода был неполным (у 1 больного) или отсутствовал (у 5 больных). Кетоконазолом лечили 11 больных; Эффективность препарата была хорошей у 5/11. У 1/11 развивался рецидив кандидоза сразу после отмены лечения, у 5/11 - лечение кетоконазолом было заменено на лечение флюконазолом в связи с недостаточной эффективностью. А у 2 из них в последующем была произведена вынужденная замена на Кетоконазол по той же причине. Итраконазол привел к излечению кандидоза у этих больных. Коэффициент эффективности кетоконазола, отражающий долю случаев эффективного применения этого препарата, равен 54,6%. Двоим больным был проведен основной курс лечения флюконазолом и в последующем была проведена вторичная профилактика этим же препаратом. В последующем одному из них была произведена замена на Итраконазол по желанию больного без клинических показаний. Еще у 3 больных флюконазол был эффективным средством лечения после неудачного лечения кетоконазолом, а двоим потребовалась еще и замена на итраконазол. Коэффициент эффективности флюконазола составил 71,4%. Итраконазол был эффективным у 4/5. Только в 1 случае после неэффективного лечения итраконазолом было достигнуто выздоровление от кандидоза пищевода в процессе лечения кетоконазолом. Коэффициент эффективности лечения итраконазолом равен 80%.

Для сравнительной оценки антимикотических препаратов, кроме коэффициента эффективности, дополнительно были проанализированы результаты лечения после замены неэффективного препарата. В 3 случаях флюконазол был назначен после отмены кетоконазола, против 1 случая, когда кетоконазол был эффективнее флюконазола. В 2 случаях итраконазол переломил ситуацию, когда флюконазол был неэффективным. Только у 1 больного из всех антимикотических препаратов наиболее эффективным оказался кетоконазол.

Таким образом, клиническое течение кандидоза пищевода имело ряд особенностей:

• сроки от момента инфицирования до развития кандидоза пищевода колебались от 3 до 13 лет (в среднем 6,8 лет);
• развитию кандидоза пищевода предшествовал и сопутствовал кандидоз слизистой ротовой полости, у половины больных кандидоз пищевода был первым СПИД-ассоциированным заболеванием;
• появлению кандидоза пищевода предшествовали и сопутствовали различные вирусные, бактериальные и микотические осложнения, в период выявления кандидоза пищевода средний уровень СD4-клеток составил 397,7/мм3, а коэффициент CD4/CD8 - 0,70;
• чаще других клинических признаков выявлялись боли за грудиной, затрудненное прохождение пищи;
• методы серологической диагностики, основанные на выявлении антигена Candida albicans и антител к Candida albicans имеют вспомогательное значение: основной метод подтверждающей диагностики кандидоза пищевода-эзофагоскопия с микробиологическим исследованием, рентгеноконтрастирование пищевода было неинформативным.

Обобщая результаты лечения кандидоза пищевода, следует отметить несколько аспектов:

• для лечения кандидоза пищевода высокоэффективны препараты системного действия, в отличие от препаратов, не абсорбирующихся из желудочно-кишечного тракта;
• из препаратов системного действия наиболее эффективны флюконазол и итраконазол.