салон косметологии Эпил Сити
Популярные врачи

Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Минимально инвазивное хирургическое лечение поясничного стеноза

Н.И. Хвисюк, А.М. Козырев, В.А. Бабалян, Ю.А. Бабалян, Н.В. Меринец. Харьковская медицинская академия последипломного образования Областная клиническая травматологическая больница. Харьков, Украина

Поясничный стеноз — сложный комплекс компресионно-дисгемических нарушений конского хвоста, возникающий вследствие анатомического сужения позвоночного канала и его латеральных рецессусов, основными клиническими проявлениями которого являются перемежающаяся хромота, радикулярные расстройства и сфинктерные нарушения различной степени выраженности (H. Verbiest, 1960; M. Large, 1993).

 

Среди пациентов, оперируемых по поводу вертеброгенных поясничных синдромов, данные больные составляют до 6% (Ю.А. Орлов, 1987), однако число их значительно больше, так как многие хирурги не придают значения данной патологии. Последние данные анализа серии всех ЯМР-томограмм поясничного отдела позвоночника, проведенных у пациентов с болью в спине, отмечают частоту поясничного стеноза у 15 % обследуемых (Leonard I.M., 1991).

 

В отечественной и зарубежной литературе описано несколько вариантов классификаций поясничного стеноза. Так, М.Е. Полищук и О.Л. Исаенко (2001) [3] выделяют такие формы:

 

1) центральный стеноз;

2) латеральный стеноз (рис. 1); 

3) сочетанный или комбинированный стеноз.

В классификации учтены анатомические характеристики – сагиттальный размер позвоночного канала, диаметр радикулярного канала и т.п. (рис. 2).

Очень выгодной для решения вопросов об объеме хирургического вмешательства представляется классификация M.W. Chapman (1993) [4], которая основывается на распространенности процесса с учетом стабильности позвоночного сегмента:

1) унисегментарный стабильный поясничный стеноз (стеноз латерального рецессуса);

2) унисегментарный нестабильный стеноз (дегенеративный спондилолистез);

3) полисегментарный стабильный стеноз (анкилозирующий стеноз);

4) полисегментарный нестабильный стеноз (дегенеративный сколиоз);

 

В развитии стеноза существенное значение имеют анатомические особенности строения дуг и суставных отростков позвонков – массивные удлиненные суставные отростки, короткие и утолщенные дуги при узких междужковых промежутках (рис. 3).

 

Следует также учитывать особенности прикрепления к дугам позвонков желтой связки, когда она вследствие черепицеобразного расположения дуг значительно пролабирует в позвоночный канал. К числу стенозирующих факторов следует отнести и задние остеофиты тел позвонков, грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков, а так же фиброзную ткань.

 

За последние три года мы наблюдали десять пациентов с поясничным стенозом – 6 мужнин и 4 женщины возрастом 56-78 лет. К моменту обращения в клинику давность заболевания колебалась от 2 до 15 лет. Отмечен медленный прогредиентний тип течения болезни с постепенным нарастанием клинических проявлений. Больные длительное время лечились консервативно с непродолжительным нестойким эффектом. Основным клиническим проявлением болезни была каудогенная перемежающая хромота в комбинации с радикулалгиями и парезами разной выраженности, а также нарушением функции тазовых органов.

 

С целью обследования больным выполнялась рентгенография в стандартных и функциональных проекциях. У всех больных выявлен гиперпластический спондилоартроз со значительным склерозированием суставных поверхностей, у 6 пациентов имела место аномалия суставного тропизма, у 7 – массивные удлиненные суставные отростки в сочетании с короткими дугами. Также констатировано снижения высоты межпозвонковых промежутков L3-4, L4-5, L5–S1 с формированием задних остеофитов тел позвонков. Сагиттальный размер позвоночного канала изменялся от 10 до 14 мм.

 

Очень информативной оказалась ЯМРТ поясничного отдела позвоночника. Наряду с выраженной дегенерацией межпозвоночных дисков и их выпячиванием в позвоночный канал до 3-4 мм у всех больных визуализированно массивное пролабирование гипертрофированных желтых связок и межпозвоночных суставов, которые в миелографическом режиме создавали картину деформации в виде “песочных часов” в боковой проекции и “осиной талии” в прямой.

 

Наиболее часто поражались сегменты L4-5 и L5– S1 , однако у 2-х больных – также сегмент L3-4 .

 

Учитывая неэффективность консервативного лечения, все 10 больных были прооперированы. При выборе объема оперативного вмешательства мы руководствовались асимметрией клинических проявлений, данными рентгенологического и ЯМРТ-исследований, а также количеством пораженных сегментов. Большинство авторов отдают предпочтение широкой ламинэктомии на уровне стеноза с дополнительной частичной фасетэктомией и флавэктомией. При наличии латерального стеноза проводится удаление остеофитов и рецессотомия (Deen H.G., Zimmerman R.S. et al., 1995, Herno A. et al., 1996). Однако тотальное удаление элементов заднего опорного комплекса может привести к ятрогенной дестабилизации оперированного сегмента, а при необходимости вмешательства на двух и более уровнях данный объем оперативного вмешательства малоприемлем. Как наименее дестабилизирующая и наиболее адекватная выполнялась гемиламинэктомия с фасетэктомией и флавэктомией (рис. 4) на уровнях L4 и L5. При ревизии позвоночного канала обнаруживалось сдавление твердой мозговой оболочки в виде странгуляции дугой и фасетками, пролабирование утолщенной до 8–9 мм желтой связки в просвет позвоночного канала. После мобилизации твердой мозговой оболочки выполнялась резекция гетеролатеральной желтой связки и костно-хрящевых разрастаний межпозвонковых суставов изнутри позвоночного канала. Для увеличения угла операционной инвазии и более широкой гетеролатеральной декомпрессии нами выполнялась резекция части дуги позвонка у основания остистого отростка, причем размеры резецируемой части определялись индивидуально. При ревизии межпозвоночных дисков выявлено пролабирование их в просвет позвоночного канала до 3-4 мм на фоне выраженного фиброза, что не требовало кюретажа дисков, но с целью декомпрессии корешков выполнялась резекция остеофитов.

 

В сравнении с классической ламинэктомией при данной методике не пересекались над- и межостистые связки, не скелетировалась гетеролатеральная часть дуг позвонков. Это позволило уменьшить объем травматизации связочного аппарата и мышц. Сохранение дуги и гетеролатерального межпозвоночного сустава – а это j окружности позвоночного канала – что является немаловажным стабилизирующим сегмент фактором, делает возможной раннюю вертикализацию пациентов.

 

У всех десяти больных достигнуты отличные и хорошие клинические результаты, все они находятся под наблюдением на протяжении 1-3 лет, ухудшения состояния и появления перемежающей хромоты не наблюдалось, регрессировали парезы и сфинктерные нарушения.

 

Выводы

1. Поясничный стеноз – сложный симптомокомплекс, который имеет специфические клинико-рентгенологические и томографические признаки.

2. Наиболее обоснованными при хирургическом лечении поясничного стеноза следует считать малоинвазивные оперативные вмешательства, направленные на адекватную декомпрессию и реконструкцию позвоночного канала при максимальном сохранении структур заднего опорного комплекса, что очень важно для предотвращения ятрогенной нестабильности оперированных сегментов

Материалы по теме:
разделы
Врачи
Клиники
Энциклопедии
Статьи
Новости
Материалы медицинских форумов
дополнительно
каталог медицинских учреждений
Аптеки
Больницы
Скорая медицинская помощь
Поликлиники
Диспансеры
Акушерство и Гинекология
Медицинские центры
Сервис онлайн записи к врачу