Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Принципы стабильно-функционального внеочагового остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей

Тактика лечения диафизарных переломов длинных костей конечностей представляется разработанной и устоявшейся [1,2,3]. При этом большинство ортопедов считают метод, которым они владеют самым оптимальным [4,5].

 

С позиций экстренной травматологии, используемые в широкой практике способы лечения диафизарных переломов, оптимально должны заключаться в минимальном воздействии на общий статус пациента; в одномоментной методически правильной и быстрой репозиции (при открытых переломах включает первичную хирургическую обработку); в стабильной фиксации с использованием малоинвазивных методик и по возможности управляемой; в параллельно с лечением перелома проводимой реабилитации.

 

Целью данного исследования был анализ лечения диафизарных переломов длинных костей конечностей методом внеочагового остеосинтеза с учетом реабилитационных возможностей используемых аппаратов.

 

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 170 пострадавших с открытыми и закрытыми диафизарными переломами длинных костей конечностей лечившихся в клиниках Донецкого НИИ травматологии и ортопедии в период с 1996 по 2000 годы. Из них 22 пострадавших с переломом диафиза плечевой кости; 12 – с переломом обеих костей предплечья; 23 – с переломом диафиза бедренной кости и 113 человек с переломами костей голени, причём 13 из них – с переломами обеих голеней. Таким образом рассматривалось 183 случая переломов длинных костей конечностей. Мужчины составили 76%, женщины – 24%. Больных трудоспособного возраста было 64,3%. В структуре травматизма изолированные диафизарные переломы длинных костей конечностей доминировали – 68%, хотя удельный вес множественной и сочетанной травмы в изучаемой группе тоже значителен – 32% и как будет сказано далее, влиял на исходы. По сегментам переломы распределились следующим образом (табл.1).

 

Лечебная тактика в остром периоде травмы у изучаемой группы больных нами хорошо отработана [5]. Отличием ее было только то, что из 183 случаев переломов, экстренные вмешательства проведены были в 110. В 65 случаях срок операции был от 3 до 21 суток в связи с тяжестью сопутствующих повреждений, а еще в 8 свыше 21 дня в связи c поздним обращением в институт из других лечебных учреждений области

 

Анализ реабилитационных мероприятий включал: срок стабилизации аппарата, время лечебной дестабилизации с целью тренировки регенерата, применение после демонтажа конструкции дополнительных средств фиксации, общий срок лечения в аппарате, срок периода послеаппаратной реабилитации, срок от момента травмы до возврата к активной деятельности.

 

Результаты и обсуждения. Срок стабилизации переломов предплечья в аппарате составил от 56 до 84 суток у 10 пострадавших, свыше 90 у 2 больных. Аналогичные показатели у больных с переломами плеча были до 50-70суток у 3 пострадавших, от 71 до 100 суток – у 12 больных и свыше 120 суток – 7 человек. При переломах бедра фиксация в аппарате у 2 больных осуществлялась до 100 суток, у 14 пострадавших от 110 до 156 суток и у 7 – свыше 160 суток. Причем крайний срок составил 248 дней у 2 больных с тяжелыми открытыми переломами, осложнившимися травматическим остеомиелитом. Данные по переломам голени выглядят так: 60-90 суток у 82 пострадавших, 91-110 суток у 26, свыше 110 суток – у 18. В последней группе длительность фиксации была обусловлена гнойно-некротическими осложнениями, развившимися после тяжелых открытых переломов III-IV степени. Так у этих больных наблюдалось замедление консолидации, что потребовало дополнительных вмешательств (костной пластики, стимуляции по Беку, переход на накостный остеосинтез с костной пластикой ДМК).

 

После появления чётких рентгенологических признаков формирования мозоли (первичной или вторичной), с целью её тренировки, использовали специальную демпферную систему, которая позволяла уменьшить жёсткость конструкции по оси сегмента и исключала возникновение грубых боковых и ротационных деформаций. У 124 пострадавших с переломами всех сегментов нахождение на демпферах составило от 14 до 30 суток. У 18 этот срок продлён до 45 суток. В 41 случае демпферные системы не использовались по различным причинам (потеря стабильности конструкций, увеличение сроков лечения в аппарате в 1,5-2 раза больше среднестатистических, контрактуры и т.д.). Использование демпферных систем позволило перейти к следующим этапам реабилитации, не прибегая к другим фиксирующим устройствам только у 142 пациентов. В группе, где демпферы не применялись мы вынуждены были использовать у 29 пострадавших гипсовую шину типа «Дельбе» в сроки от 21 до 35 дней. Пятерым пациентам применяли циркулярную гипсовую повязку со стременем на срок от 36 до 50 суток, девятерым – 51-70 суток, еще 4 в срок более 70 суток, что было обусловлено наличием неокрепшей периостальной мозоли на фоне множественных срастающихся переломов других сегментов организма.

 

Общий срок лечения в аппарате включал в себя время стабилизации в аппарате и время лечебного демпферирования с целью тренировки регенерата, до демонтажа конструкции. Так для переломов предплечья он составлял от 70 до 94 суток., плеча – от 85 до 110, бедра – от 138 до 171 суток, голени от 70 до 110 суток. У 21 больного с различными гнойными, нейротрофическими и другими осложнениями эти сроки были пролонгированы до 248 суток.

 

Полная медицинская и социальная реабилитация при переломах предплечья наступила в период от 110 до 135 суток с момента травмы. Этот же показатель при переломах плеча составлял от 148 до 163 суток. У пациентов с переломами бедра период реабилитации наступил в сроки от 208 до 291 суток со дня повреждения. Столь большая разница в этой группе была связана как с характером перелома, так и видом трудовой деятельности пострадавшего. В тех случаях, когда лечение перелома осложнялось какими-либо неврологическими, сосудистыми или гнойно-некротическими нарушениями этот период увеличивался до 332 дней. Аналогичные данные для переломов голени составляли 150-186 суток. При этом у 3 человек в связи с развитием гнойно-некротических осложнений время лечения продлилось до 225 дней.

 

Говоря об имевших место осложнениях, отметим, что из 170 пациентов у 28 после снятия аппарата наблюдали умеренно выраженные контрактуры коленного (6), голеностопного (18), тазобедренного (2) и локтевого (2) сустава, которые плохо поддавались восстановительному лечению и удлинили сроки реабилитации. У 3 больных развились нейроциркуляторные расстройства, которые потребовали дополнительной коррекции в восстановительном периоде. Развитие гнойно-некротического процесса в 6 случаях привело ко 2 группе инвалидности. В 11 случаях отмечалась замедленная консолидация, ложные суставы – у 4 (все переломы голени), а еще в 5 случаях наступило нагноение раны..

 

Заключение. Таким образом, проведенный анализ показал, что метод внечагового чрескостного остеосинтеза, являясь оптимальным способом репозиции и фиксации, имеет преимущества перед другими, как в остром периоде, так и после консолидации перелома, т.к. не требует дополнительных устройств и приспособлений при проведении восстановительного лечения. В тоже время, общее время лечения не отличалось от аналогичного срока лечения больных другими методами. С этой точки зрения внеочаговый остеосинтез не является оптимальным, что объясняется закономерностями репаративной регенерации при диафизарных переломах, которая определяется дискретностью фаз и резистентностью времени заживления перелома