салон косметологии Эпил Сити
Популярные врачи

Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 25 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Показания и противопоказания к применению фибринолитиков в лечении травматических внутричерепных гематом

В.В.Крылов, член-корр. РАМН, профессор, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИСП им. Н. В. Склифосовского, В. В.Лебедев, профессор, главный научный сотрудник отделения нейрохирургии НИИСП, С. А. Буров, к. м.н., ассистент кафедры нейрохирургии

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения метода локального фибринолиза для удаления травматических внутричерепных гематом различной локализации.

Изучена возможность хирургического лечения травматических внутричерепных гематом с применением прямых фибринолитиков у  40 пострадавших в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст- 42,1 ± 2 года). Мужчин было 32, женщин-8.

  У 10 пациентов гематомы располагались эпидурально, у 20- субдурально и у 7 больных проводился фибринолиз внутримозговых гематом. Трое пострадавших оперированы по поводу множественных внутричерепных гематом.

  Методы исследования включали клинико-неврологический осмотр с оценкой динамики неврологического статуса и уровня угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) в пред- и послеоперационном периодах; КТ головного мозга, по данным которой расчитывали объем гематомы в см3, степень поперечной и аксиальной дислокации, а также динамику лизиса гематомы и смещения мозга через 24, 48 и 72 часа после вмешательства.

  Ряду больных проводили прямой мониторинг внутричерепного давления с установкой интрапаренхиматозных датчиков для контроля изменений внутричерепной гипертензии во время проведения локального фибринолиза.

  Методика проведения оперативного вмешательства заключалась в дренировании внутричерепной гематомы силиконовыми катетерами диаметром 14 или 16G через фрезевое отверстие, наложенное в проекции гематомы с последующим лизисом свертков и аспирацией жидкой крови по дренажу.

  Для фибринолиза использовали препарат первого поколения- стрептокиназу, а также фибринолитик третьего поколения- рекомбинантную проурокиназу (пуролазу).

  Для оценки эффективности и безопасности воздействия фибринолитических препаратов на мозговое вещество и оболочки проведено морфологическое исследование биопсийного (3 наблюдения) и аутопсийного (3 наблюдения) материала. Использовали окраски парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Для элективного выявления фибрина применяли окраску- марциус алый голубой (МАГ) в модификации Зербино Д. Д. (1983).

Из 40 пострадавших, которым выполняли локальный фибринолиз травматических внутричерепных гематом, у 33 (82,5%) удалось добиться практически полного лизиса и аспирации внутричерепных гематом независимо от их локализации. Различия касались лишь продолжительности времени фибринолиза.

  Наименьшее время для растворения и аспирации свертков крови потребовалось пациентам с эпидуральной локализацией гематом. Во всех 10 наблюдениях для полного удаления гематомы требовалось не более 24 часов. Быстрая эвакуация эпидуральных гематом сопровождалась полным регрессом дислокационного и гипертензионного синдромов. Однако в данной группе пострадавших зафиксировано наибольшее количество рецидивов кровоизлияний (31%), потребовавших открытого хирургического вмешательства.

  При субдуральной и внутримозговой локализации гематом для растворения и эвакуации свертков крови требовалось более 24 часов. Уменьшение объема гематом до 13 от исходного объема в данных группах больных сопровождалось нормализацией внутричерепного давления и постепенным регрессом неврологической симптоматики, причем наилучшая динамика неврологических расстройств, соответствовавших очагу кровоизлияния наблюдалась при внутримозговой локализации гематомы. Рецидивов кровоизлияния в данной группе больных не было.

Хороший исход с полным удалением гематомы и клиническим регрессом симптоматики при использовании метода локального фибринолиза наблюдался у 26 пациентов (65%). Удовлетворительный результат с сохранением умеренной неврологической симптоматики к моменту выписки из стационара отмечен у 6 больных (15%). Стойкий выраженный  неврологический дефицит, требующий постороннего ухода за больным был у 2 пациентов (5%). Умерло 4 больных (10%).

Причинами летального исхода явились: тромбоэмболия легочной артерии- 2 больных, втроичный гнойный менингит на фоне проникающей черепно-мозговой травмы- 1 пациент, отек и дислокация мозга на фоне рецидива кровоизлияния- 1 больной.

При морфологическом исследовании вещества мозга вокруг гематом и прилежащих оболочек на фоне действия фибринолитиков мы наблюдали полноценную репарационную реакцию с минимальными повреждениями перифокальных тканей.

 Метод локального фибринолиза в хирургии травматических внутричерепных гематом представляет собой самостоятельный вариант их лечения, наряду с существующими  традиционными и современными способами.

Метод локального фибринолиза может быть эффективно использован для удаления травматических гематом у больных в компенсированном состоянии, или в начальной стадии декомпенсации дислокационного синдрома. Способ локального фибринолиза может рассматриваться как метод выбора в хирургии травматических внутримозговых гематом. При эпидуральной локализации гематомы метод фибринолиза должен применяться с большой осторожностью, учитывая высокую частоту их рецидивов.

Метод фибринолиза предпочтителен для лечения травматических кровоизлияний у пожилых пациентов, т. к. в данной группе больных, ЧМТ  часто сопутствуют соматические заболевания, отягощающие состояние и повышающие риск проведения комбинированного наркоза.

Фибринолиз травматических гематом может быть применим и у больных с тяжелой сочетанной травмой, когда риск открытой операции и комбинированного наркоза превышает риск декомпенсации внутричерепной гипертензии.

Материалы по теме:
разделы
Врачи
Клиники
Энциклопедии
Статьи
Новости
Материалы медицинских форумов
дополнительно
каталог медицинских учреждений
Аптеки
Больницы
Скорая медицинская помощь
Поликлиники
Диспансеры
Акушерство и Гинекология
Медицинские центры
Сервис онлайн записи к врачу